{"id":71,"date":"2013-11-09T18:22:52","date_gmt":"2013-11-09T17:22:52","guid":{"rendered":"http:\/\/www.smhp.fr\/?page_id=71"},"modified":"2013-11-12T16:04:46","modified_gmt":"2013-11-12T15:04:46","slug":"au-nom-de-quoi-soigner","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/www.smhp.fr\/?page_id=71","title":{"rendered":"Jean de Kervasdou\u00e9 &#8211; Au nom de quoi soigner?"},"content":{"rendered":"<p><em>\u00ab\u00a0Les faits ne p\u00e9n\u00e8trent pas dans le monde o\u00f9 vivent nos croyances, ils n\u2019ont pas fait na\u00eetre celles-ci, ils ne les d\u00e9truisent pas\u00a0; ils peuvent leur infliger les plus constants d\u00e9mentis sans les affaiblir\u2026\u00a0\u00bb<\/em> (Marcel Proust \u2013 Du cot\u00e9 de chez Swan \u2013 Combray)<\/p>\n<p>Au si\u00e8cle des lumi\u00e8res s\u2019est diffus\u00e9e l\u2019id\u00e9e selon laquelle l\u2019art et la science lib\u00e9reraient l\u2019humanit\u00e9 de ses fardeaux et transformeraient la soci\u00e9t\u00e9. L\u2019homme pouvait alors entrevoir qu\u2019il serait un jour possible de sortir de l\u2019alternative dans laquelle il \u00e9tait enferm\u00e9 depuis le commencement de l\u2019histoire de l\u2019humanit\u00e9\u00a0: vivre \u00e0 la sueur de son front ou exploiter dans toute la mesure du possible le travail de l\u2019autre. Si les esclavagistes \u00e9taient condamnables, ils \u00e9taient aussi, il faut le constater, on ne peut plus rationnels. Les historiens estiment d\u2019ailleurs que si la science grecque n\u2019a pas d\u00e9bouch\u00e9 sur des applications technologiques, c\u2019est que le Citoyen d\u2019Ath\u00e8nes n\u2019en avait pas besoin tant il disposait d\u2019esclaves. Mais revenons \u00e0 aujourd\u2019hui, deux si\u00e8cles apr\u00e8s l\u2019Encyclop\u00e9die, la science et la technique ont lib\u00e9r\u00e9 une partie importante de l\u2019humanit\u00e9 de beaucoup de ses fardeaux, la m\u00e9decine contemporaine demeure, plus que d\u2019autres encore, le signe \u00e9clatant de la victoire de la raison.<\/p>\n<p>Elle constitue la part des r\u00eaves du dix-huiti\u00e8me si\u00e8cle qui demeure. L\u2019horreur de la derni\u00e8re guerre mondiale ne permet plus en effet de croire aux vertus r\u00e9demptrices de l\u2019art. L\u2019holocauste s\u2019est produit dans un des, peut \u00eatre dans le, pays europ\u00e9en(s) le plus cultiv\u00e9 de la premi\u00e8re moiti\u00e9 du vingti\u00e8me si\u00e8cle. L\u2019art, la science, la philosophie germanique \u2013 il faut inclure l\u2019Autriche \u2013 \u00e9taient \u00e0 leur apog\u00e9e, pourtant plusieurs t\u00e9moins racontent que certains soirs, des quartiers du Commandant des camps de la mort montaient les sublimes musiques de Bach ou de Beethoven.<\/p>\n<p>L\u2019histoire de la m\u00e9decine peut \u00eatre racont\u00e9e dans sa version \u00e9pique en d\u00e9crivant cette spectaculaire avanc\u00e9e des hommes et de leurs d\u00e9couvertes de Pasteur \u00e0 Guillemin, sans oublier Marie Curie pour ne pas \u00eatre que masculin, de Jean Hamburger \u00e0 Jean Bernard, en passant par Jean Dausset pour me limiter \u00e0 ce pr\u00e9nom et \u00e0 cette g\u00e9n\u00e9ration.<\/p>\n<p>Mais cette histoire n\u2019est pas seulement un conte, c\u2019est aussi l\u2019\u00e9mergence de nouveaux pouvoirs, le r\u00e9sultat de nouveaux conflits, l\u2019apparition de nouveaux march\u00e9s et le d\u00e9veloppement de nouvelles croyances d\u2019autant que durant cette p\u00e9riode, la victoire de la raison s\u2019accompagne du d\u00e9clin de la religion chr\u00e9tienne. Au fur et \u00e0 mesure qu\u2019un des deux piliers de la m\u00e9decine se renforce ( la dimension de l\u2019efficacit\u00e9 th\u00e9rapeutique), l\u2019autre ( le fondement religieux de la prise en charge) se fragilise\u00a0: celui qui donnait, pendant des si\u00e8cles, leur sens aux soins. \u00ab\u00a0Au nom de quoi soigner\u00a0?\u00a0\u00bb, cette question me semble d\u2019autant plus d\u2019actualit\u00e9 que, depuis la loi sur les 35 heures, nous avons cru comprendre que tout travail \u00e9tait ali\u00e9nant, y compris pour les m\u00e9decins hospitaliers. En moins d\u2019un demi-si\u00e8cle, le m\u00e9decin hospitalier est en effet pass\u00e9 du statut de profession lib\u00e9rale \u00e0 celui de salari\u00e9 \u00ab\u00a0comme les autres\u00a0\u00bb.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9conomie politique naquit \u00e9galement au dix-huiti\u00e8me si\u00e8cle. Cette autre victoire de la raison autorise un regard diff\u00e9rent sur l\u2019exercice de la m\u00e9decine et la profession m\u00e9dicale. L\u2019histoire de la m\u00e9decine n\u2019est plus alors seulement le conte \u00e9pique auquel beaucoup souhaiteraient s\u2019en tenir. Avant de l\u2019\u00e9voquer en faisant un d\u00e9tour par l\u2019Am\u00e9rique du Nord, rappelons que l\u2019\u00e9conomie s\u2019appuie sur une hypoth\u00e8se simple\u00a0et que, de la nature humaine, elle ne conserve que sa rationalit\u00e9. Elle estime qu\u2019il n\u2019est pas n\u00e9cessaire pour comprendre le comportement des hommes de leur pr\u00eater un exc\u00e8s de vertu, il suffit d\u2019imaginer qu\u2019ils agissent dans leur int\u00e9r\u00eat et que c\u2019est justement de ces int\u00e9r\u00eats individuels que na\u00eet l\u2019harmonie collective. C\u2019est ce qu\u2019Adam Smith appelait la \u00ab\u00a0main invisible\u00a0\u00bb qui conduit \u00e0 l\u2019harmonie sociale. Bien entendu, les \u00e9conomistes n\u2019ont aucune raison de pr\u00eater aux membres de la profession m\u00e9dicale une quelconque irrationalit\u00e9 dont on ne conna\u00eetrait ni la nature ni l\u2019origine. Les m\u00e9decins ne sont pas diff\u00e9rents des autres hommes, m\u00eame si le march\u00e9 de la sant\u00e9 n\u2019est pas un march\u00e9 comme les autres, mais ceci est une autre histoire dont nous verrons plus loin quelques d\u00e9veloppements.<\/p>\n<p>En attendant, regardons o\u00f9 nous conduit cette cynique hypoth\u00e8se de la rationalit\u00e9 \u00e9conomique en nous tournant tout d\u2019abord par int\u00e9r\u00eat, comme par prudence vers les Etats-Unis. Je ne veux pas avoir seul le r\u00f4le du m\u00e9chant. Je sais en outre, apr\u00e8s avoir lu \u00ab\u00a0la logique de l\u2019honneur\u00a0\u00bb de Philippe d\u2019Iribarne<sup>1<\/sup>, qu\u2019en France les diff\u00e9rents groupes estiment qu\u2019ils n\u2019ont pas \u00e0 s\u2019abaisser \u00e0 rendre des comptes \u00e0 des personnes qui n\u2019ont pas leur comp\u00e9tence dans leur domaine d\u2019excellence. Je ne demanderai aucun compte, m\u00eame si je m\u2019autoriserai un regard, non pas sur la m\u00e9decine, mais sur son organisation.<\/p>\n<p>Que dit en effet notre coll\u00e8gue Paul Star<sup>2<\/sup>, professeur \u00e0 Princeton, de la profession m\u00e9dicale am\u00e9ricaine\u00a0? Cet ouvrage que je vais tr\u00e8s bri\u00e8vement \u00e9voquer lui valut, il y plus de vingt ans, le prix Pulitzer.<\/p>\n<h3>Soigne-t-on au nom du seul savoir\u00a0?<\/h3>\n<p>Comme tout politologue, Paul Star souligne tout d\u2019abord que l\u2019organisation de la m\u00e9decine ne peut pas \u00eatre comprise en faisant uniquement r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l\u2019art m\u00e9dical. Les m\u00e9decins exercent un pouvoir sur leur patient au nom de la sant\u00e9, parfois au-del\u00e0 du champ de leur comp\u00e9tence. Ce pouvoir n\u2019a pas toujours exist\u00e9 et n\u2019existe pas aujourd\u2019hui dans tous les pays.<\/p>\n<p>Les m\u00e9decins disposent, selon lui, \u00e0 la fois d\u2019une autorit\u00e9 sociale et d\u2019une autorit\u00e9 culturelle. L\u2019autorit\u00e9 sociale est tir\u00e9e de leur appartenance \u00e0 une profession d\u00e9tentrice d\u2019un savoir, r\u00e9sultats de recherches mondiales. C\u2019est la base rationnelle, le fondement essentiel de leur l\u00e9gitimit\u00e9, elle leur conf\u00e8re en outre un r\u00e9el potentiel d\u2019utiliser la force et la persuasion m\u00eame si celui-ci ne peut jamais s\u2019exercer ouvertement et doit \u00eatre habill\u00e9 (pour ce qui est de la persuasion par la r\u00e9f\u00e9rence aux \u00ab\u00a0besoins\u00a0\u00bb des malades par exemple, le m\u00e9decin d\u00e9finit le \u00ab\u00a0besoin\u00a0\u00bb du malade auquel lui-m\u00eame, sa famille ou la collectivit\u00e9 doivent r\u00e9pondre). Non seulement les m\u00e9decins conseillent leurs patients, mais, pour l\u2019opinion publique, ils \u00e9valuent et d\u00e9finissent la nature m\u00eame de la \u00ab\u00a0r\u00e9alit\u00e9\u00a0\u00bb. Comme dans le L\u00e9viathan de Hobbes, leur autorit\u00e9 s\u2019\u00e9tend jusqu\u2019au sens m\u00eame des choses. L\u2019autorit\u00e9 culturelle\u00a0permet que certaines d\u00e9finitions, certains aspects de la r\u00e9alit\u00e9 favorables \u00e0 la profession pr\u00e9valent. Pour ne citer qu\u2019un exemple fran\u00e7ais et am\u00e9ricain, je rappellerai que les m\u00e9decins ont jusqu\u2019ici eu cette merveilleuse capacit\u00e9 de faire croire que m\u00e9decine et sant\u00e9 \u00e9taient deux concepts parfaitement interchangeables\u00a0: la sant\u00e9 ne concernerait que les m\u00e9decins et la m\u00e9decine ne s\u2019int\u00e9resserait qu\u2019\u00e0 la sant\u00e9.<\/p>\n<p>La l\u00e9gitimit\u00e9 de la profession est coll\u00e9giale, cognitive et morale. L\u2019autorit\u00e9 des m\u00e9decins (am\u00e9ricains) a permis \u00e0 la fois d\u2019accro\u00eetre la solvabilit\u00e9 du march\u00e9 et d\u2019en limiter les inconv\u00e9nients par exemple en instituant un numerus clausus pour acc\u00e9der \u00e0 la profession. En outre, les m\u00e9decins ont tent\u00e9 de structurer les h\u00f4pitaux de fa\u00e7on \u00e0 ce qu\u2019ils soient conformes \u00e0 leurs int\u00e9r\u00eats. Ils ont b\u00e2ti un pouvoir \u00e9conomique en mettant \u00e0 leur disposition le pouvoir d\u2019achat de leurs patients et en rendant, quand cela \u00e9tait indispensable, leur demande solvable par le biais des assurances publiques (MEDICARE, MEDICAID) et priv\u00e9es. L\u2019industrie de la sant\u00e9 courtise la profession m\u00e9dicale, elle ne la domine pas. Elle finance ses journaux et ses congr\u00e8s. La profession a r\u00e9ussi \u00e0 \u00e9viter la concurrence interne, \u00e0 r\u00e9sister \u00e0 l\u2019intrusion des grandes corporations, \u00e0 limiter le r\u00f4le du Gouvernement. Comme premiers \u00e9missaires de la science, les m\u00e9decins ont fortement b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de son influence. Cette r\u00e9ussite est exceptionnelle, elle n\u2019est pas syst\u00e9matique \u2013 il suffit d\u2019\u00e9voquer les ing\u00e9nieurs \u2013 et demeure un trait marquant de la profession m\u00e9dicale, car toutes les professions ne transforment pas le savoir en autorit\u00e9 et l\u2019autorit\u00e9 en pouvoir. La profession m\u00e9dicale y est, elle, parvenue. La m\u00e9decine s\u2019est battue contre le capitalisme en trouvant des alli\u00e9s dans la collectivit\u00e9. Si l\u2019on regarde sur une p\u00e9riode d\u2019un si\u00e8cle, l\u2019industrie pharmaceutique, les h\u00f4pitaux et l\u2019assurance maladie qui auraient pu menacer le fondement du pouvoir m\u00e9dical, ont \u00e9t\u00e9 mis le plus souvent \u00e0 son service et toujours respect\u00e9 son autonomie.<\/p>\n<p>Mais les choses changent aux Etats-Unis comme en France<sup>3<\/sup>\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>le droit des patients est un signe de perte de confiance en la profession m\u00e9dicale,<\/li>\n<li>une certaine conception du droit \u00e0 la sant\u00e9 est aussi une remise en cause de sa l\u00e9gitimit\u00e9,<\/li>\n<li>les grandes entreprises (notamment les cha\u00eenes d\u2019h\u00f4pitaux) prennent de l\u2019importance dans l\u2019organisation des soins,<\/li>\n<li>la sp\u00e9cialisation de la m\u00e9decine modifie la nature de la relation m\u00e9decin-malade,<\/li>\n<li>les jeunes m\u00e9decins choisissent plus la libert\u00e9 que leur donne leur travail que la libert\u00e9 dans le travail.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Depuis 1982, ann\u00e9e de la publication de l\u2019ouvrage de Paul Star, de nouveaux dangers sont apparus qui remettent en cause cette analyse vieille de vingt ans . Au sein m\u00eame de la profession m\u00e9dicale, l\u2019\u00e9mergence de \u00ab\u00a0la sant\u00e9 publique\u00a0\u00bb, fille lointaine de l\u2019hygi\u00e8ne (art de conserver la sant\u00e9 aux individus vivants en soci\u00e9t\u00e9) autorise un autre regard sur la m\u00e9decine. Le paradigme est diff\u00e9rent, l\u2019unit\u00e9 d\u2019analyse n\u2019est plus la personne malade, la relation n\u2019est plus duale et les r\u00e9sultats de ces travaux infirment parfois les pr\u00e9tentions des tenants du discours classique de la profession, \u00e0 commencer celle qui laisse croire que plus de m\u00e9decine aboutit toujours \u00e0 plus de sant\u00e9. S\u2019ajoute \u00e0 cela une transformation des valeurs et des opinions de nos contemporains\u00a0et notamment la remise en cause de la recherche ou, plus encore, du progr\u00e8s technique dans une partie notable de la population. Les associations d\u2019usagers, qui en viennent \u00e0 produire de l\u2019information m\u00e9dicale, enl\u00e8vent ainsi \u00e0 la profession son monopole de m\u00e9diateur. Une tranche croissante de la population, si l\u2019on en croit les succ\u00e8s de l\u2019association pour le droit de mourir dans la dignit\u00e9, remet en question l\u2019acharnement th\u00e9rapeutique et ce faisant le monopole en la mati\u00e8re de la profession m\u00e9dicale\u2026<\/p>\n<p>Si d\u2019un c\u00f4t\u00e9 semblent appara\u00eetre quelques fissures, dans ce bel \u00e9difice sociologique et politique, qui fragilisent la position dominante que la profession avait acquise \u00e0 la fin des ann\u00e9es 1970, de l\u2019autre il semblerait qu\u2019aux Etats-Unis les m\u00e9decins combattent avec succ\u00e8s les notions de productivit\u00e9 impos\u00e9es par les HMO, retrouvent le contr\u00f4le de leur r\u00e9mun\u00e9ration et repoussent l\u2019intrusion des non-m\u00e9decins dans les d\u00e9cisions cliniques. Ils avaient perdu une bataille, ils semblent gagner une guerre.<\/p>\n<p>Jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent, il s\u2019agissait surtout des Etats-Unis. Je n\u2019aurai pas la malhonn\u00eatet\u00e9 intellectuelle de pr\u00e9tendre que toute ressemblance entre le syst\u00e8me fran\u00e7ais et le syst\u00e8me am\u00e9ricain ne serait que fortuite. Si j\u2019ai choisi de r\u00e9sumer les r\u00e9flexions de Paul Star et de plusieurs de mes coll\u00e8gues nord-am\u00e9ricains, c\u2019est qu\u2019elles semblent aussi s\u2019appliquer \u00e0 la France avec peut-\u00eatre m\u00eame encore un peu plus de vigueur\u00a0: aux Etats-Unis existe un d\u00e9bat public sur ces questions, en France il a \u00e9t\u00e9 contenu. La victoire supr\u00eame quand on b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une situation privil\u00e9gi\u00e9e n\u2019est-elle pas de faire oublier ses privil\u00e8ges\u00a0?<\/p>\n<p>J\u2019imagine que d\u00e9j\u00e0 certains lecteurs sont indign\u00e9s ou, plus grave encore, ne comprennent pas pourquoi je parle de tout cela, pensant que l\u2019autorit\u00e9 sociale et culturelle des m\u00e9decins est si naturelle, si justifi\u00e9e par leur ind\u00e9niable d\u00e9vouement et leur profonde comp\u00e9tence que ces remarques sont simplement la preuve de mon incorrection ou de mon inconscience. Mais, toutes les professions qui viennent en aide \u00e0 la personne (assistante sociale) ou toutes celles qui cherchent ou enseignent ne sont pas aussi favoris\u00e9es. Rappelons sans ordre quelques faits\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>le triple syst\u00e8me de r\u00e9mun\u00e9ration des professeurs de m\u00e9decine (PU-PH),<\/li>\n<li>l\u2019augmentation favorable, voire tr\u00e8s favorable, de la r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins hospitaliers et des sp\u00e9cialistes dans les ann\u00e9es 1980-2000 alors que le nombre de m\u00e9decins doublait. Il n\u2019en fut pas ainsi, par exemple, de la profession d\u2019architecte ou de celle de chercheur,<\/li>\n<li>le monopole de fait de l\u2019enseignement de la m\u00e9decine contrairement aux souhaits de Robert Debr\u00e9 et \u00e0 la timide ouverture de la r\u00e9forme que j\u2019avais mise en \u0153uvre (possibilit\u00e9 de nommer des chercheurs non-m\u00e9decins \u00e0 des postes de PU-PH),<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9lection du pr\u00e9sident de la CME (commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement) par ses pairs,<\/li>\n<li>la nomination des chefs de service par le Ministre de la sant\u00e9,<\/li>\n<li>l\u2019absence de contr\u00f4le r\u00e9el, s\u00e9rieux, des comp\u00e9tences et des pratiques cliniques en m\u00e9decine hospitali\u00e8re comme en m\u00e9decine de ville,<\/li>\n<li>l\u2019absence de codage des actes en m\u00e9decine de ville,<\/li>\n<li>l\u2019existence depuis 1930, \u00e0 l\u2019exception de neuf ann\u00e9es (1971 \u2013 1980) d\u2019un tarif de prestation (secteur 2) et non pas d\u2019un tarif opposable, le meilleur des mondes \u00e9conomique pour la profession refus\u00e9 partout ailleurs pour cette raison l\u00e0,<\/li>\n<li>le renversement subit du discours de la profession sur la d\u00e9mographie m\u00e9dicale, il n\u2019a aucun fondement objectif mais sert les int\u00e9r\u00eats de la profession (les Fran\u00e7ais par exemple disposent de deux fois plus de sp\u00e9cialistes que les Canadiens et de 50% de plus de g\u00e9n\u00e9ralistes, ils ne pr\u00e9tendent pourtant pas que leur pays soit un d\u00e9sert m\u00e9dical),<\/li>\n<li>le maintien en position subalterne de certaines professions potentiellement concurrentes comme les psychologues cliniciens.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Bien entendu, tout n\u2019est pas aussi simple. Une partie importante de la profession ne b\u00e9n\u00e9ficie pas de toutes ces faveurs, notamment les g\u00e9n\u00e9ralistes. En France, comme aux Etats-Unis, ils n\u2019ont pas r\u00e9ussi \u00e0 se placer syst\u00e9matiquement entre le patient et l\u2019assurance maladie. Peut-\u00eatre y arriveront-ils avec le \u00ab\u00a0m\u00e9decin traitant\u00a0\u00bb\u00a0? J\u2019en doute et les sp\u00e9cialistes au passage ont obtenu \u00e0 l\u2019occasion de la signature de la convention de d\u00e9cembre 2004 de tr\u00e8s substantielles augmentations de leur r\u00e9mun\u00e9ration.<\/p>\n<p>Science \u00e9conomique et science m\u00e9dicale, ces deux victoires de la raison, donnent une vue contrast\u00e9e de l\u2019organisation de la m\u00e9decine d\u2019autant que les \u00e9conomistes lib\u00e9raux, au sens fran\u00e7ais du terme, estiment, comme les R\u00e9volutionnaires de 1789, que les Corporations et leurs privil\u00e8ges doivent \u00eatre bannis. Je ne partage pas ce point de vue et pense que l\u2019on peut difficilement se passer d\u2019un ordre des m\u00e9decins ou d\u2019une institution \u00e9quivalente, mais \u00e0 condition qu\u2019existe r\u00e9ellement une police interne. Est-ce le cas\u00a0?<\/p>\n<h3>La raison n\u2019a jamais totalement triomph\u00e9<\/h3>\n<p>Les m\u00e9decines qualifi\u00e9es de \u00ab\u00a0parall\u00e8les\u00a0\u00bb, non seulement n\u2019ont jamais totalement disparu, mais se d\u00e9veloppent en ce d\u00e9but du vingti\u00e8me et uni\u00e8me si\u00e8cle. La m\u00e9decine n\u2019arrive toujours pas \u00e0 se d\u00e9tacher de la magie. Celle-ci est\u00a0<em>de facto<\/em>\u00a0reconnue par la s\u00e9curit\u00e9 sociale qui utilise pour parler de ces m\u00e9decins et de ces pratiques de MEP\u00a0: \u00ab\u00a0m\u00e9decins (ou m\u00e9decine) \u00e0 l\u2019exercice particulier\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0particulier\u00a0\u00bb en effet\u00a0! N\u2019oublions pas qu\u2019ils sortent de nos facult\u00e9s de m\u00e9decine. Il ne fait pas de doute, d\u2019autres l\u2019ont \u00e9crit avant moi, que ce succ\u00e8s est aussi le signe de la d\u00e9shumanisation de certaines pratiques de la m\u00e9decine technicienne et de l\u2019abandon r\u00e9el ou ressenti de ceux que l\u2019on ne sait pas encore soigner, nos incurables, si soigneusement cach\u00e9s au point d\u2019\u00eatre ignor\u00e9s. \u00abIn\u00e9vitablement, ceux qui sont atteints de maladies chroniques et incurables, ceux dont les sympt\u00f4mes sont consid\u00e9r\u00e9s comme imaginaires parce que les m\u00e9decins sont incapables de les expliquer, vont chercher de l\u2019aide aupr\u00e8s des praticiens qui refusent l\u2019orthodoxie\u00a0\u00bb<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<h3>Des privil\u00e8ges justifi\u00e9s dans leur principe, quand ils impliquent des devoirs<\/h3>\n<p>Le march\u00e9 de la sant\u00e9 n\u2019est pas un march\u00e9 comme les autres et ceci pour deux raisons qui remettent en cause la nature m\u00eame d\u2019un march\u00e9. La premi\u00e8re est ce que nous appelons l\u2019asym\u00e9trie d\u2019information, la seconde est la rationalit\u00e9 diff\u00e9rente de certains patients. En effet, la relation m\u00e9decin-malade est une relation asym\u00e9trique. L\u2019un sait, l\u2019autre pas et c\u2019est pour cela qu\u2019il consulte. L\u2019un se sent malade, mais ne sait pas s\u2019il l\u2019est. Apr\u00e8s une th\u00e9rapeutique, quand la sant\u00e9 du patient s\u2019am\u00e9liore, ceci peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 des soins prescrits ou \u00e0 l\u2019\u00e9volution naturelle de la maladie\u2026 Cette asym\u00e9trie peut \u00eatre source d\u2019abus d\u2019autant qu\u2019il n\u2019y a pas en m\u00e9decine de contr\u00f4le qui serait l\u2019\u00e9quivalent de la surveillance qu\u2019exercent les experts des compagnies d\u2019assurance sur les garagistes. Ces compagnies r\u00e9duisent ainsi pour leurs clients une asym\u00e9trie de m\u00eame nature que celle de la relation m\u00e9decin-malade.<\/p>\n<p>De plus un malade qui va mourir est pr\u00eat \u00e0 tout donner pour reculer cette \u00e9ch\u00e9ance. L\u2019arbitrage habituel entre le pr\u00e9sent et le futur, mesur\u00e9 par le taux d\u2019actualisation, ne fonctionne plus dans ce cas. Quelqu\u2019un qui va mourir demain a un taux d\u2019actualisation infini.<\/p>\n<p>Ces deux situations sont sources d\u2019abus potentiels et fondent donc de nombreuses mesures des codes de d\u00e9ontologie. En droit romain, l\u2019avocat n\u2019avait pas le droit d\u2019\u00eatre pay\u00e9 mais devait \u00eatre \u00ab\u00a0honor\u00e9\u00a0\u00bb, il lui \u00e9tait interdit d\u2019installer un lit ou un divan dans ses locaux de consultation\u2026Vieux sujet donc, m\u00eame si sa formulation \u00e9volue.<\/p>\n<h3>L\u2019entr\u00e9e du juge<\/h3>\n<p>Le probl\u00e8me n\u2019est donc pas la noblesse des raisons qui fondent la d\u00e9ontologie, mais tout simplement le fait qu\u2019elles ne sont pas mises en pratique. Les services universitaires \u00ab\u00a0r\u00e9cup\u00e8rent\u00a0\u00bb tous, des patients aux diagnostics tardifs, aux traitements inadapt\u00e9s, voire dangereux, mais rien ne se passe le plus souvent pour les confr\u00e8res qui ont pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 dans la prise en charge de ces malades. N\u2019est-ce pas contraire \u00e0 la d\u00e9ontologie que de faire une remarque, non pas la d\u00e9ontologie telle qu\u2019elle devrait \u00eatre, mais telle qu\u2019elle est\u00a0? Le confr\u00e8re, dans la tr\u00e8s grande majorit\u00e9 des cas, prime sur le malade, ce qui n\u2019est pas sans cons\u00e9quences pour ce dernier ni pour celui qui finance ses soins c\u2019est-\u00e0-dire nous tous par l\u2019interm\u00e9diaire de la s\u00e9curit\u00e9 sociale. Le destin, comme la s\u00e9curit\u00e9 sociale, ont les \u00e9paules larges.<\/p>\n<p>L\u2019absence quasi totale d\u2019autodiscipline<sup>5<\/sup>\u00a0des m\u00e9decins fran\u00e7ais pour r\u00e9sumer, sans \u00eatre trop caricatural, la situation actuelle, justifie socialement l\u2019entr\u00e9e du nouveau partenaire de la relation m\u00e9decin-malade\u00a0: le juge. Or, l\u2019on sait que ce nouvel acteur est humainement et financi\u00e8rement co\u00fbteux et que, du seul point de vue de la justice, il est aussi tr\u00e8s peu efficace. L\u2019\u00e9tude dite \u00ab\u00a0d\u2019Harvard\u00a0\u00bb<sup>6<\/sup>\u00a0a en effet montr\u00e9 que dans seulement un cas sur quinze, une faute m\u00e9dicale condamnable \u00e9tait condamn\u00e9e. En revanche, des innocents le seront et des incomp\u00e9tents ne seront pas inqui\u00e9t\u00e9s.<\/p>\n<p>La situation actuelle ne peut que s\u2019aggraver pour une raison technique\u00a0: la sp\u00e9cialisation de la m\u00e9decine en effet ne peut se satisfaire de la libert\u00e9 de prescription, ni de la quasi-libert\u00e9 de qualification pour r\u00e9aliser un acte nouveau auquel le praticien qui se lance a \u00e9t\u00e9 souvent peu form\u00e9. Pour \u00eatre encore plus pr\u00e9cis, je crois que d\u00e9fendre la libert\u00e9 de prescription, tant pris\u00e9e par les autorit\u00e9s minist\u00e9rielles, s\u2019assimile \u00e0 de la non-assistance \u00e0 personne en danger. C\u2019est aujourd\u2019hui, je p\u00e8se mes mots, tout simplement criminel. Il suffit de regarder les variations de pratique clinique pour le constater. Ainsi si, d\u2019un d\u00e9partement fran\u00e7ais \u00e0 l\u2019autre, le taux d\u2019infarctus du myocarde varie de un \u00e0 deux, le recours \u00e0 la cardiologie interventionelle varie lui de un \u00e0 trente et un\u00a0!<\/p>\n<h3>L\u2019acharnement du bureaucrate<\/h3>\n<p>Inquiet de cette \u00e9volution, mais refusant de voir et de toucher \u00e0 l\u2019essentiel \u2013 \u00e0 savoir la libert\u00e9 clinique et l\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 des soins \u2013 le bureaucrate pond des r\u00e8gles croyant bien faire parfois, pour se prot\u00e9ger toujours. Cette incontinence bureaucratique a conduit \u00e0 ce qu\u2019au moins quarante-trois familles de r\u00e8glements portant seulement sur la s\u00e9curit\u00e9 s\u2019appliquent dans nos h\u00f4pitaux<sup>7<\/sup>\u00a0: s\u00e9curit\u00e9 incendie, s\u00e9curit\u00e9 anesth\u00e9sique, h\u00e9movigilance, pharmacovigilance\u2026 Ces r\u00e8gles peuvent \u00eatre mutuellement contradictoires, elles sont toujours on\u00e9reuses, souvent inappliqu\u00e9es, mais demeurent in\u00e9luctablement le point d\u2019entr\u00e9e du juge. En cr\u00e9ant des normes, le bureaucrate accro\u00eet l\u2019ins\u00e9curit\u00e9 juridique et d\u00e9montre simultan\u00e9ment le peu de confiance qu\u2019il a des personnes sous sa coupe puisqu\u2019il cherche \u00e0 pr\u00e9voir chacun de ses comportements. Un inspecteur nomm\u00e9 par un Ministre pour auditer un \u00e9tablissement qui a d\u00e9fray\u00e9 la chronique me racontait que cet \u00e9tablissement \u00e9tait plut\u00f4t bien g\u00e9r\u00e9, mais qu\u2019il \u00e9tait toujours facile de trouver quelque chose, alors ils ont \u00ab\u00a0trouv\u00e9\u00a0\u00bb. L\u2019\u00e9tablissement et les m\u00e9decins ne s\u2019en sont pas remis. L\u2019administration, c\u2019est \u00e0 dire l\u2019application de r\u00e8gles a depuis longtemps pris le pas sur la gestion.<\/p>\n<p>En outre le bureaucrate, c\u2019est son essence, n\u2019aime pas l\u2019exception. Il ne distingue pas l\u2019excellence, il ignore la m\u00e9diocrit\u00e9 et est incapable de g\u00e9rer des cas particuliers. Cependant les Fran\u00e7ais apprennent que tous les m\u00e9decins, que tous les h\u00f4pitaux ne se valent pas. Certains ont des listes d\u2019attente de plusieurs mois et d\u2019autres op\u00e8rent une fois par semaine. A soixante cinq ans certains professionnels peuvent, souhaitent continuer \u00e0 exercer une activit\u00e9 professionnelle et ne trouvent qu\u2019\u00e0 exercer leurs talents que dans quelque rares fondations ou \u00e0 l\u2019\u00e9tranger.<\/p>\n<h3>L\u2019apparition de l\u2019usager<\/h3>\n<p>Nul ne niera l\u2019importance prise par certaines associations de malades dans l\u2019\u00e9volution des syst\u00e8mes de sant\u00e9 des pays occidentaux. Chacun pense notamment au r\u00f4le des porteurs du virus du Sida, mais aussi aux associations de diab\u00e9tiques, aux familles d\u2019enfants handicap\u00e9s physiques et mentaux, \u00e0 certaines associations de personnes atteintes de maladies rares\u2026 Je ne nie aucunement leur l\u00e9gitimit\u00e9 ou, plus pr\u00e9cis\u00e9ment la l\u00e9gitimit\u00e9 de ceux dont la vie est transform\u00e9e par la maladie. En revanche ce n\u2019est pas parce que l\u2019on a boit\u00e9 quelques mois que l\u2019on est n\u00e9cessairement \u00e0 vie un usager du syst\u00e8me de sant\u00e9, ce n\u2019est pas parce que l\u2019on a \u00e9t\u00e9 atteint d\u2019un cancer que l\u2019on se consid\u00e8re d\u2019abord comme \u00ab\u00a0canc\u00e9reux\u00a0\u00bb. Je me m\u00e9fie de la l\u00e9gitimit\u00e9 de certaines associations et n\u2019oublie pas certaines d\u00e9rives pass\u00e9es. Autrement dit, je ne suis pas certain que ce soit de l\u00e0 que l\u2019on puisse attendre une transformation profonde de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 d\u2019autant plus que j\u2019analyse cette mont\u00e9e du pouvoir des usagers comme un nouvel abandon des politiques. Le terme de citoyen \u2013 dont certes l\u2019on a un temps abus\u00e9 \u2013 n\u2019est-il pas plus riche que celui d\u2019usager\u00a0? Les usagers ne contribuent-ils pas \u00e0 renforcer une bureaucratie qui pourtant n\u2019a pas besoin d\u2019eux pour d\u00e9montrer ses tendances pathog\u00e8nes\u00a0?<\/p>\n<h3>La v\u00e9rit\u00e9 exig\u00e9e<\/h3>\n<p>Informer le malade de son \u00e9tat est depuis toujours une exigence d\u00e9ontologique, en avoir fait une obligation l\u00e9gale me para\u00eet plus discutable. Je passe ici sur les difficult\u00e9s \u00e9pist\u00e9mologiques d\u2019informer v\u00e9ritablement, c\u2019est \u00e0 dire de transmettre une compr\u00e9hension partag\u00e9e de l\u2019\u00e9tat pathologique et de ses cons\u00e9quences du m\u00e9decin au malade, difficult\u00e9s r\u00e9elles, difficult\u00e9s profondes, auxquelles les m\u00e9decins font face chaque jour. Je n\u2019\u00e9voquerai que l\u2019impossibilit\u00e9 de r\u00e9pondre aux questions premi\u00e8res du malade\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>Vais-je vivre\u00a0?<\/li>\n<li>Combien de temps\u00a0?<\/li>\n<li>Serai-je diminu\u00e9\u00a0?<\/li>\n<li>Comment\u00a0?<\/li>\n<li>Vais-je souffrir\u00a0?<\/li>\n<li>O\u00f9\u00a0?<\/li>\n<li>De quoi\u00a0?<\/li>\n<\/ul>\n<p>Tout simplement parce que les \u00e9tudes ne donnent le plus souvent, pour la majorit\u00e9 de ces questions, que des r\u00e9sultats statistiques or les individus ne sont pas des populations. Qu\u2019est ce que repr\u00e9sentent 90% de chances de survivre si l\u2019on se trouve du mauvais c\u00f4t\u00e9 de la chance\u00a0? J\u2019entends ainsi depuis quelques mois des narrations de r\u00e9ponses aussi brutales qu\u2019inadapt\u00e9es \u00e0 ces questions, est-ce un hasard\u00a0? Est-ce que j\u2019y suis plus sensible\u00a0? De toute fa\u00e7on, la v\u00e9rit\u00e9 n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 un baume apaisant permettant seule de faire face \u00e0 la mort. C\u2019est une condition n\u00e9cessaire certes mais, est-il toujours sage d\u2019\u00e9viter la fuite\u00a0? Cette v\u00e9rit\u00e9, aujourd\u2019hui exig\u00e9e, renforce l\u2019aspect tragique de l\u2019h\u00f4pital, celui o\u00f9 s\u2019\u00e9teignent 85% de nos concitoyens.<\/p>\n<h3>L\u2019altruisme abandonn\u00e9<\/h3>\n<p>On ne soigne plus les autres pour sauver son \u00e2me comme il y a un demi\u2013si\u00e8cle encore. Toutefois, l\u2019absence de r\u00e9f\u00e9rence religieuse n\u2019emp\u00eache pas l\u2019opinion publique de reconna\u00eetre et de valoriser le d\u00e9vouement du personnel des h\u00f4pitaux. Elle y attache un prix tangible au sens o\u00f9 elle soutient syst\u00e9matiquement les gr\u00e8ves hospitali\u00e8res. L\u2019altruisme a compt\u00e9 dans le choix de carri\u00e8re de la tr\u00e8s grande majorit\u00e9 des hospitaliers. On ne choisit pas ces m\u00e9tiers par hasard et les personnes hospitalis\u00e9es sentent cette r\u00e9elle empathie. Mais la profession m\u00e9dicale n\u2019a pas r\u00e9ussi \u00e0 renouveler le discours sur l\u2019altruisme et l\u2019a laiss\u00e9 pour l\u2019essentiel aux param\u00e9dicaux. Elle s\u2019est r\u00e9fugi\u00e9e dans la technique. Soigner devient un m\u00e9tier comme les autres. Rien ne distingue plus statutairement (je ne parle pas des PU-PH) le m\u00e9decin des autres cat\u00e9gories de personnel. En \u00e0 peine quarante-cinq ann\u00e9es, le m\u00e9decin hospitalier est pass\u00e9 du statut de profession lib\u00e9rale \u00e0 celui de salari\u00e9 sans distinction particuli\u00e8re. Quel chemin\u00a0! Curieusement, la derni\u00e8re \u00e9tape, franchie \u00e0 l\u2019occasion de l\u2019application de la loi sur les trente-cinq heures, n\u2019a pas donn\u00e9 lieu \u00e0 un d\u00e9bat public. L\u2019altruisme n\u2019a pas disparu, il n\u2019a cependant plus de reconnaissance sociale. Est-ce tenable dans une fonction o\u00f9 la prise en charge de la personne fragile, de la personne malade, de celle qui va mourir est l\u2019exp\u00e9rience journali\u00e8re des \u00e9quipes de soins\u00a0?<\/p>\n<h3>Le retour de la charit\u00e9<\/h3>\n<p>Ce vide se remplit par la charit\u00e9 m\u00e9diatique dont les exemples abondent des \u00ab\u00a0pi\u00e8ces jaunes\u00a0\u00bb au t\u00e9l\u00e9thon. Les enfants connaissent mieux ces initiatives qu\u2019ils n\u2019ont d\u2019id\u00e9es sur la protection sociale pour laquelle ils travailleront cependant trois mois et demi, chaque ann\u00e9e de leur vie professionnelle. Je suis pour ma part oppos\u00e9 \u00e0 ces initiatives qui satisfont plus \u00e0 l\u2019ego des int\u00e9ress\u00e9s qu\u2019ils ne servent la population fran\u00e7aise. En outre l\u2019usage des fonds constitue parfois un paravent\u00a0: on collecte ainsi gr\u00e2ce \u00e0 une \u00e9mission de t\u00e9l\u00e9vision 220 000 Euros pour les personnes \u00e2g\u00e9es alors que, la m\u00eame ann\u00e9e, le Gouvernement g\u00e8lent 1,1 milliards d\u2019Euros de cr\u00e9dit pour la prise en charge de ces m\u00eames personnes. \u00ab\u00a0L\u2019aide \u00e0 la classe d\u00e9favoris\u00e9e est une charge de l\u2019Etat\u00a0\u00bb disait aux dix-huiti\u00e8me si\u00e8cle le duc de la Rochefoucault-Liancourt.<\/p>\n<h3>Des solutions n\u00e9cessaires mais la question philosophique demeure<\/h3>\n<p>Du fait de l\u2019\u00e9volution des connaissances et de la multiplication des techniques, on assiste dans le monde entier \u00e0 une double sp\u00e9cialisation et donc \u00e0 une double division du travail au sein des \u00e9tablissements de soins. Si les facult\u00e9s de m\u00e9decine reconnaissent un peu moins de soixante sp\u00e9cialit\u00e9s, de fait il en existe une centaine\u00a0; en outre, dans un h\u00f4pital universitaire, on recense plus de cent cinquante qualifications autres que m\u00e9dicales. M\u00eame si l\u2019apparition d\u2019une nouvelle sp\u00e9cialit\u00e9 ne se concr\u00e9tise souvent en France qu\u2019avec retard \u2013 en effet pour cr\u00e9er une nouvelle sp\u00e9cialit\u00e9\u00a0il convient de recueillir des accords minist\u00e9riels, superflus dans les autres grands pays occidentaux \u2013 la question essentielle de l\u2019h\u00f4pital devient la coordination des hommes, des fonctions et des m\u00e9tiers, du point de vue du patient et non pas des corporations. Pour les r\u00e9soudre il n\u2019y a qu\u2019une solution l\u2019autonomie, la libert\u00e9 de s\u2019organiser \u2013 \u00e0 condition bien entendu de payer les cons\u00e9quences de ses actes. Les recrutements en sont la caricature\u00a0: en Am\u00e9rique du Nord les proc\u00e9dures de recrutements sont locales et les recrutements sont nationaux, en France c\u2019est l\u2019inverse. Pour pallier \u00e0 cette rigidit\u00e9, il conviendrait de parier sur la libert\u00e9 et donc que\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>les h\u00f4pitaux redeviennent des institutions \u00ab\u00a0normales\u00a0\u00bb,<\/li>\n<li>disposent de trois instances et trois instances seulement (et non pas d\u2019une vingtaine) : conseil d\u2019administration, comit\u00e9 d\u2019entreprise et commission m\u00e9dicale,<\/li>\n<li>le Pr\u00e9sident du conseil d\u2019administration \u2013 nomm\u00e9 par le Maire au d\u00e9but de son mandat \u2013 soit responsable civilement et p\u00e9nalement et que la commune garantisse les \u00e9ventuels d\u00e9ficits,<\/li>\n<li>les h\u00f4pitaux s\u2019organisent comme ils l\u2019entendent,<\/li>\n<li>le Minist\u00e8re ne s\u2019int\u00e9resse ni aux p\u00f4les, ni aux d\u00e9partements, ni aux services que donc chaque h\u00f4pital soit ma\u00eetre de sa structure et de ses responsables,<\/li>\n<li>toute la r\u00e9glementation portant sur la s\u00e9curit\u00e9 soit all\u00e9g\u00e9e,<\/li>\n<li>les activit\u00e9s hospitali\u00e8res, d\u2019enseignement et de recherche soient dissoci\u00e9es,<\/li>\n<li>une convention collective s\u2019adjoigne aux statuts de la fonction publique et que les agents aient le choix entre l\u2019un et l\u2019autre,<\/li>\n<li>que les h\u00f4pitaux publics ne soient plus soumis au code des march\u00e9s publics,<\/li>\n<li>les \u00e9tablissements soient contr\u00f4l\u00e9s sur la qualit\u00e9 et l\u2019efficacit\u00e9 du service,<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le service public ne peut pas \u00eatre confondu avec le statut de la fonction publique et l\u2019administration centrale ne peut r\u00e9soudre, par des textes, la gestion des \u00e9tablissements de soins.<\/p>\n<p>Mais quel sera le moteur\u00a0: l\u2019\u00e9thique ou le march\u00e9\u00a0? Bien entendu nous aurions tous, moi le premier, envie de r\u00e9pondre l\u2019\u00e9thique\u00a0: \u00e9thique de la responsabilit\u00e9, \u00e9thique du travail, \u00e9thique de l\u2019altruisme, \u00e9thique de la comp\u00e9tence. Les valeurs morales devraient suffire. C\u2019est le cas pour certains, parfois, mais ce n\u2019est ni la r\u00e8gle ni la norme de l\u2019\u00e9poque. Le march\u00e9 \u2013 qui n\u2019est pas n\u00e9cessairement synonyme de profit \u2013 n\u2019a pas de morale, mais sans pr\u00eachi-pr\u00eacha r\u00e9compense les institutions dont le public prise les m\u00e9rites. Il m\u2019arrive donc de penser que le march\u00e9 est souvent pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 une pr\u00e9tendue d\u00e9fense du service public dont les manquements ne sont jamais suivis de cons\u00e9quences tangibles, dont l\u2019efficacit\u00e9 n\u2019est jamais mesur\u00e9e, dont la notion d\u2019\u00e9galit\u00e9 dissimule des rentes au nom, bien entendu, d\u2019un patient oubli\u00e9 et d\u2019un contribuable l\u00e9s\u00e9 \u00e0 qui personne ne rend des comptes. Cette chute n\u2019est pas glorieuse mais pourrait \u00eatre salutaire en attendant que notre sens moral d\u00e9clar\u00e9 se traduise dans les faits.<\/p>\n<p>Jean de Kervasdou\u00e9<br \/>\nD\u00e9cembre 2004<\/p>\n<p>PS\u00a0: Il est frappant de constater que, contrairement aux ann\u00e9es 1970 peu de m\u00e9decins s\u2019expriment, sauf de mani\u00e8re ponctuelle, sur l\u2019\u00e9volution de la m\u00e9decine. Le d\u00e9bat public a besoin de vous.<\/p>\n<p>1. Philippe d\u2019Iribarne,\u00a0<em>La logique de l\u2019honneur<\/em>, Seuil, Paris 1989.<br \/>\n2. Paul Star,\u00a0<em>The social transformation of american medecine<\/em>, Basic Book, 1982, New York.<br \/>\n3. \u00ab\u00a0Transforming american medecine\u00a0: A twenty-year retrospective on the social transformation of american medecine\u00a0\u00bb,\u00a0<em>Journal of health politics, policy and law<\/em>, volume 289, numbers 4-5, august october 2004.<br \/>\n4. Petr Skrabaneck et James McCormick, \u00a0<em>Id\u00e9es folles et id\u00e9es fausses en m\u00e9decine<\/em>\u00a0, Odile Jacob, Paris 1992.<br \/>\n5. Les cas trait\u00e9s par l\u2019Ordre concerne plus l\u2019ind\u00e9licatesse que l\u2019incomp\u00e9tence.<br \/>\n6. R.P. Wenzel,\u00a0<em>A Measure of Malpractice<\/em>, Harvard University press, 1993.<br \/>\n7. Jean de Kervasdou\u00e9,\u00a0<em>L\u2019h\u00f4pital<\/em>\u00a0, Que-sais-je\u00a0?, PUF, Paris 2004.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\u00ab\u00a0Les faits ne p\u00e9n\u00e8trent pas dans le monde o\u00f9 vivent nos croyances, ils n\u2019ont pas fait na\u00eetre celles-ci, ils ne les d\u00e9truisent pas\u00a0; ils peuvent leur infliger les plus constants d\u00e9mentis sans les affaiblir\u2026\u00a0\u00bb (Marcel Proust \u2013 Du cot\u00e9 de chez Swan \u2013 Combray) Au si\u00e8cle des lumi\u00e8res s\u2019est diffus\u00e9e l\u2019id\u00e9e selon laquelle l\u2019art et &hellip; <a href=\"http:\/\/www.smhp.fr\/?page_id=71\" class=\"more-link\">Continuer la lecture de <span class=\"screen-reader-text\">Jean de Kervasdou\u00e9 &#8211; Au nom de quoi soigner?<\/span> <span class=\"meta-nav\">&rarr;<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"parent":65,"menu_order":1,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"page-templates\/full-width.php","meta":[],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/www.smhp.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/71"}],"collection":[{"href":"http:\/\/www.smhp.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"http:\/\/www.smhp.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/www.smhp.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/www.smhp.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=71"}],"version-history":[{"count":1,"href":"http:\/\/www.smhp.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/71\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":391,"href":"http:\/\/www.smhp.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/71\/revisions\/391"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/www.smhp.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/65"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/www.smhp.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=71"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}